慶陽網訊（慶陽融媒記者 黃飛）近日，記者從慶陽市醫保局了解到，今年以來，市醫保局以“智慧醫保”建設為重要抓手，充分激活數據要素價值，在“醫保基金監管、支付方式改革、醫保經辦服務”三大領域實現數智化突破，為數字政府建設注入醫保動能，有力推動醫保治理從“經驗治理”向“數據治理”深度轉型。

數智賦能醫保基金監管。市醫保局依托省級醫保信息平臺智能監管子系統，嵌入634條數據質控校驗規則，積極將監管關口前置，打造“事前提醒、事中審核、事后監管”全鏈條監管模式，對全市各級定點醫療機構病案首頁和醫保結算清單實行實時“智能體檢”。同時，構建以“分解住院、低標住院、高套分組、低編分組”為主的四維住院數據篩查模型，按季度精準篩查疑點數據，實現醫保基金管理從“事后清算”到“全程質控”的轉變。今年以來，全市定點醫藥機構自查退回違規基金1212．35萬元。

數智賦能支付方式改革。市醫保局組建醫保數據工作組，定期定向發布醫保數據，有效打通政策制定、臨床應用和技術支撐之間的壁壘，實現了“政策－臨床－技術”多維度融合，讓醫保數據“開口說話”，為支付方式改革提供全方位智囊支撐。構建“數據模擬－壓力測試－臨床驗證”三重校驗模型，全面分析基金收支結構，提前預警基金運行趨勢，深入剖析支付方式改革成效和基金使用效率，實時監測重點指標變化，及時識別潛在風險，為醫保管理提供全視角數據支撐。今年以來，DRG基金覆蓋率達到92．44％，結付率達到100．68％，職工和居民住院實際補償比同比提升，患者次均住院費用及個人負擔下降，實現了醫保控費、醫院發展“雙贏”的精準適配。

數智賦能醫保經辦服務。市醫保局聚集拓展醫保碼應用場景，通過鋪設覆蓋全市二級及以上醫療機構、鄉鎮衛生院及村衛生室的醫保結算“刷臉支付”終端，打造“無感就醫”新生態，破解忘帶醫保卡無法就醫、老幼及部分特殊群體用“卡”、用“碼”醫保結算不便的難題。依托全省統一的醫保微信小程序，上線“藥品公開比價系統”“醫保藥品云平臺”“醫保電子處方流轉”，為參保群眾提供“互聯網＋”醫療服務處方流轉，在“掌上”一鍵可直接查詢15．6萬個國家醫保藥品目錄信息、8萬多個醫保藥品在全市的零售價，一鍵可導航至就近醫保定點零售藥店購藥，著力打造更安全、更智能、更有溫度的智慧醫保經辦服務。

市醫保局有關負責人表示，當前，我市“智慧醫保”建設工作任重道遠。下一步，市醫保局將持續推進“醫療－醫保－醫藥”數據閉環建設，開發醫保大模型，探索數據要素市場化配置，持續為數字政府建設貢獻醫保力量。