隴東區域醫療中心航拍。（資料圖）

慶陽網訊（慶陽融媒記者 黃飛 ）民生無小事，醫保總關情。2025年，慶陽市醫療保障系統緊扣“促改革、強賦能、精管理、優服務、惠民生”總體思路，錨定“奮力解除全體人民的疾病醫療后顧之憂”的根本目標，深耕參保擴面、支付改革、基金監管、服務提質等重點領域，以一系列實打實的舉措推動醫保事業高質量發展，讓醫保紅利精準滴灌民生土壤，各項工作交出了亮眼成績單。

惠民保障提質擴面

筑牢民生安全防線

醫療保障是民生之基、穩定之石。我市醫療保障系統堅持以人民為中心的發展思想，持續優化參保機制、“加碼”待遇保障，讓醫保政策的民生溫度直達群眾心坎。

在參保擴面工作中，慶陽市構建“政府主導、部門聯動、鄉鎮落實”三級聯動機制，印發《慶陽市推進基本醫療保險全民參保工作部門職責和長效機制任務清單》，推出5方面24項具體措施，切實落實居民醫保連續參保繳費與待遇掛鉤政策。全面取消戶籍限制，創新推行持居住證參保、新生兒“落地即可參保”、職工醫保個人賬戶代繳醫保費等便利舉措，通過提供“一站式”參保服務，讓參保更省心。不斷創新宣傳方式，聯合市融媒體中心制作《糖糖說醫保》《醫保在身邊》等新媒體產品200余條，深入開展“三下鄉”、結對關愛等活動，發放宣傳資料10萬余份，實現醫保政策宣傳全覆蓋、無死角。

“以前辦理參保繳費業務要跑好幾趟，現在在社區一次性就能辦完，微信還能收到繳費提醒，太方便了！”市民王女士剛為新生兒辦完參保手續，對“新生兒落地即可參保”政策贊不絕口。

政策紅利的持續釋放，推動參保覆蓋面不斷鞏固。2025年度，我市基本醫療保險參保率達99.43%。至2026年1月6日，2026年度城鄉居民基本醫保參保人數達195.71萬人，占上年度參保清算人數的97.93%。

在待遇保障層面，慶陽市嚴格執行醫療保障待遇清單制度，推進職工醫保個人賬戶家庭共濟，將基本醫療保險住院報銷比例統一提高5個百分點，居民連續參保激勵措施全面落地見效。扎實推進醫保幫扶工作，全市71.39萬名農村低收入人口（含已脫貧人口）實現參保應保盡保，為67.46萬人資助參保資金1.07億元；低收入人口住院報銷18.15萬人次，總報銷費用7.69億元，平均報銷比例達82.99%，待遇保障水平穩步提升，群眾就醫負擔不斷減輕。

“我老伴患有慢性病，以前門診買藥報銷手續繁瑣，現在‘兩病’門診用藥直接結算，報銷比例還提高了，一年下來能省不少錢！”正寧縣西坡鎮的房大爺拿著報銷單高興地說。

門診保障的精準發力，讓更多慢性病患者受益。2025年，我市“兩病”門診用藥保障惠及87917人次，醫保基金支付250.09萬元；規范門診慢特病管理，新認定慢特病待遇47326人，為14099名椎間盤突出患者延續待遇保障。高質量完成重特大疾病醫療救助市列為民實事，截至2025年底，累計救助57.21萬人次，救助資金達1.96億元，切實筑牢防止因病返貧致貧底線。

改革創新激發活力

提升醫保運行效能

“為充分發揮醫療保障‘保民生、增福祉’的作用，我們聚焦群眾期盼和關切，以改革破解發展難題，以創新激活內生動力，持續深化重點領域改革，推動醫保運行效能全面提升，全力守好人民群眾的‘看病錢’‘救命錢’。”市醫保局局長許曉遠說。

市民在市政務服務中心醫療保障窗口辦理醫保結算業務。 慶陽融媒記者 黃飛 攝

慶陽市以DRG支付方式改革為突破口，堅定不移推進“三醫”協同改革，推動醫保基金從“量的控制”向“質的提升”轉變。目前，全市171家有住院業務的醫療機構已實現DRG付費全覆蓋，病種覆蓋率達96.26%，醫保基金覆蓋率達91.75%。建立協商談判、動態調整、激勵約束、特例單議審核、績效評價監管五項機制，完成8輪權重、費率調整談判，2次動態優化結算費率和醫療機構系數，實現醫保基金與醫療機構發展精準適配。構建專業化數據團隊、閉環化數據治理、常態化數據分析“三項支撐體系”，對醫療機構病案首頁和醫保結算清單實行實時“智能體檢”，結算清單上傳率、質控通過率、入組率均達到99.99%以上。

“DRG支付方式改革后，我們不再盲目追求住院人次，而是更加注重診療質量和成本控制，既減輕了患者的就診負擔，也讓醫院的發展更可持續。”市人民醫院醫保辦主任吳月明介紹，“DRG支付方式改革有效遏制了分解住院、費用轉嫁等違規行為，推動醫療機構從‘以量取勝’向‘以質取勝’轉型，實現基金使用高效與保障水平提升的雙重目標。”

藥耗集采提質擴面，藥品價格持續惠民。2025年，我市組織醫療機構參與14個批次藥品、13個批次醫用耗材集采需求填報，推動12個批次454種藥品和3類醫用耗材中選結果落地，累計落地帶量藥品1151種、醫用耗材63類。新增配送企業9家，總數達56家，配送服務質效穩步提升。開展“四同”藥品價格治理、零售藥店藥價風險管控等專項行動，督促定點醫藥機構完成藥品比價系統對接，引導公平合理定價，切實減輕群眾用藥負擔。

慶陽市始終保持基金監管高壓嚴打態勢，守護群眾“看病錢”“救命錢”。實行基金運行分析報告和數據公開制度，構建“事前預警、事中督導、事后研判”全鏈條閉環管理機制。下發380余萬條疑似違規數據，指導醫藥機構自查自糾，主動退回違規基金1302.9萬元。組織開展專項檢查，對全市277家疑似違規行為集中的定點醫藥機構開展“點穴式”現場檢查，查出違規基金1195.85萬元。通過“四不兩直”方式開展掛床住院專項檢查，查處違規醫療機構45家。強化醫保數據核查，開展慢特病零報、工傷報銷、交通事故外傷報銷等專項核查，清退不符合標準患者573人，對違規報銷25人次按照法律規定給予不予支付、暫停聯網結算等處罰，追回違規報銷醫保基金8.67萬元。

“基金安全是醫保工作的生命線，我們每天都在和違規行為‘賽跑’，大力開展智能監管和專項整治，就是要確保參保群眾的‘救命錢’用在刀刃上。”許曉遠說。2025年，我市通過規范行政執法行為，落實“三項制度”和“兩輕一免”清單，全年辦結行政處罰案件34件，無行政復議和訴訟情況，居民醫保基金運行風險有效化解。

黨建引領強基固本

服務大局彰顯擔當

2025年，全市醫療保障系統堅持黨建與業務深度融合，以高質量黨建引領醫保事業發展，在服務大局中彰顯責任擔當。

以“醫保潤民”黨建品牌為載體，深入開展“服務型、效能型”機關創建、“讓黨中央放心、讓人民群眾滿意的模范機關”創建及書香機關創建，持續推進公開承諾和兌現承諾、黨員先鋒崗和黨員先鋒號創建、城鄉基層黨組織結對共建服務群眾、鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接、調整城鎮職工待遇保障水平、創建優質高效的服務窗口“六項”活動，堅持改革創新、與時俱進謀劃推進黨風廉政建設走深走實。組織慶祝新中國成立76周年“書香潤心醫保篤行”讀書分享活動，開展城鄉黨建結對共建6次，為群眾送去慰問物資90余件。開展深入貫徹中央八項規定精神學習教育，舉辦讀書班4期，開展研討交流7次。

黨建引領下，經辦服務持續優化，便民利民舉措落地見效。印發《慶陽市經辦機構內部控制管理規程（2025版）》等政策文件，規范異地就醫、互聯網處方結算等業務流程。優化營商環境，實現生育津貼10個工作日內辦結、新生兒參保待遇直享、刷臉核驗等便利服務更新迭代，醫保服務熱線高效運行。

慶陽市不斷推進異地就醫直接結算，全市所有定點醫藥機構開通普通門診異地直結，283家醫療機構開通10類門診慢特病跨省直結，異地就醫直結率達94.75%，同步完成異地就醫清算121.02萬人次，清算金額9.72億元。推進信息賦能，“醫保碼”激活率超95%，“醫保錢包”上線運行，19家醫療機構實現移動支付和線上就醫，19家談判藥品定點機構開通電子處方流轉功能，智慧醫保讓群眾就醫更便捷。

“站在承前啟后的歷史節點，慶陽醫保人將始終堅持以人民健康為中心，強化系統集成、鍛造專業隊伍、聚力創新改革、主動傾聽民聲、回應群眾期盼，在惠民實踐中立題、點題、破題，持續增進民生福祉，奮力書寫更加充實、更有保障、更可持續的醫保‘民生答卷’。”許曉遠表示。