慶陽網訊（記者 黃飛）全市農村貧困人口實行健康扶貧“一站式”結算；城鄉居民基本醫保基金籌資標準從2016年人均540元提高到2021年人均860元；職工基本醫保年度封頂線由5萬元提高到6萬元，并首次建立了城鎮職工補充醫療保險制度；12家DRG試點醫療機構正式進入實際付費階段；實現異地就醫聯網直接結算，從根本上解決參保人員異地就醫“跑腿、墊支”的問題……

近年來，我市圍繞保障人民群眾健康這一目標，從理順管理職能、提高運行效率、增強保障能力等方面著手，堅持“三醫聯動總抓手，醫保改革惠民生”的基本思路，充分發揮“醫保杠桿”作用。一項項用心用情的醫保舉措持續落地生效，我市群眾在就醫保障方面的幸福感、獲得感、安全感不斷提升，我市醫療保障工作交上了一份暖心的答卷。

市民在市政府政務服務中心醫保服務綜合窗口辦理業務。隴東報全媒體記者黃飛 攝

打破體制藩籬 強化“三醫聯動”平臺

黨的十九大報告明確提出實施健康中國戰略。要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期的健康服務，全面建成新時代中國特色的社會保障體系和醫保保障制度。2017年，我市搶抓醫改試點示范的機遇，以健康慶陽建設為總攬，積極探索以醫保管理體制機制改革為重點的全民健康保障新路徑，在全國率先組建了市城鄉居民健康保障局，同時，在各縣（區）組建權責清晰、職能統一的城鄉居民健康保障局，實行“一體化”管理，健全了醫療保障網絡，這也標志著我市醫保制度改革進入新時代。

市城鄉居民健康保障局的組建，有效解決了城鄉醫保不均衡、不公平的問題，理順了管理體制，創新了管辦模式，真正構建了“一體化”管理和“一站式”服務體系，搭建了“醫保、醫療、醫藥”三醫聯動平臺。這既是積極響應黨中央、國務院號召，全面建立中國特色基本醫療衛生制度，完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度，推進我市醫改工作向縱深發展的重要舉措，也是整合城鄉居民醫保經辦機構，為老百姓提供統一、便捷、高效服務路徑的積極探索。

這一改革措施作為典型在2017年8月福建福州召開的全國綜合醫改暨醫保制度整合現場推進會上作了交流發言；2017年9月國務院醫改辦在我市召開了醫改工作座談會，推廣慶陽改革經驗；慶陽的做法被《中國衛生》雜志社評選為2017年度“推進醫改服務百姓健康十大新舉措”之一。

慶陽市人民醫院。特約攝影 陳明 攝

慶陽市第二人民醫院。隴東報全媒體記者 趙彩霞 攝

參保目標“一個也不少” 醫保扶貧工作成效明顯

“我兒子得病后，不到三年時間花了24萬元，通過醫療保險報銷了17萬元，家里的負擔減輕了。沒有這樣的好政策，我們就看不起病。”提到醫保政策，華池縣喬河鄉墩山村村民高步林說道。2018年，高步林的兒子患上尿毒癥，在給兒子看病的3年多時間里，巨大的醫療費一度讓高步林喘不過氣來，在醫保政策支持下，高步林一家重新看到了生活的希望。

像高步林這樣的貧困戶如今“看病不用愁”。近年來，市醫療保障局始終將脫貧攻堅作為最大的政治任務，聚焦貧困人口“基本醫療有保障”的目標任務，確保“參保全覆蓋、資助全到位、待遇全享受”，每年對醫保扶貧開展全面篩查和清零，做到了貧困人口100%參保、100%資助。同時，不斷完善基本醫保、大病保險、醫療救助三重制度綜合保障政策，貧困人口住院醫療費用實際補償率達到85%以上，發揮了應有的防貧減貧作用。嚴格落實“先看病后付費”和“一站式”結報工作，全市185家定點醫療機構全部落實“先看病后付費”和“一站式”結報，1277家村衛生室全部落實即時結報。

“全民參保一個也不能少！這是我們醫保人的最終目標。”市醫療保障局負責人馬海英說。據了解，我市平均每年城鄉居民參保人數220萬人， 參保率持續穩定在95%以上，基本實現了“應保盡保”。

慶陽市中醫醫院。通訊員 張步農 攝

牽緊醫保基金支付方式改革“牛鼻子”

醫保改革的“牛鼻子”是醫保基金支付方式改革。近年來，市醫療保障局緊緊地牽住這個“牛鼻子”，堅持在“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則下，按照“盡力而為、量力而行”的指導思想，確保基金運行健康有序。

2019年5月，我市被國家醫保局等四部門確定為首批30個DRG付費改革國家試點城市之一，也是全省唯一的試點城市，從今年1月1日正式開展模擬付費。今年6月，在國家醫保局組織的交叉評估中被評為“優秀”等次，順利通過評估。9月1日開始，我市12家試點醫療機構正式進入實際付費階段。以實現更加精準的付費，保障醫療保險基金平穩運行和參保人員的基本醫療需求，真正使醫保支付方式實現從數量支付到質量支付的升級。

同時，市醫療保障局穩步推進醫保支付方式改革，全面推行按病種付費為主的多元化復合式醫保支付方式，實行單病種、日間手術限額付費，極大提高了醫保基金使用效率。

慶陽市醫保局組織市管定點醫療機構為市民義診。隴東報全媒體記者 黃飛 攝

打通醫保經辦服務“高速路”

為了讓醫保經辦服務更加高效便捷，我市積極深化醫保領域“放管服”改革，設置了綜合窗口，實現了一窗受理，綜合辦理，集成服務，統一制定并公開服務事項清單、辦事指南及服務電話，提高了經辦服務效率。嚴格落實首問負責制、一次性告知制、限時辦結制和服務評價制，取消不必要證明事項3項，下放了城鄉居民門診慢特病確認權限。

在全市推行異地就醫直接結算，實現“一站式”服務、“一窗口”辦理、“一單制”結算。群眾參保、異地安置和轉診轉院等業務實現網上辦理，從根本上解決了參保人員異地就醫“跑腿、墊支”的問題。同時全面開展市直城鎮職工門診慢病刷卡即時結報業務，極大地方便了慢病職工日常購藥，服務措施更加便民利民。

采訪中，正在給妻子辦理醫保報銷的市民梁先生告訴記者：“現在醫保報銷太方便了，再也不用幾個部門來回跑了，開了出院證明，辦理結賬手續后，在醫保大廳就可以直接辦理醫保報銷。這次住院總共花費9000多元，報銷了6000多元，非常順利。”

慶陽市人民醫院醫保結算窗口。隴東報全媒體記者 黃飛 攝

強化基金監管 守好群眾“錢袋子”

醫保基金就是人民群眾的“救命錢”，為了守護好老百姓的“救命錢”，我市不斷創新醫保基金監管機制，建立了基金風險預警和獎懲機制，設立風險儲備金制度，提高城鄉居民基本醫保統籌層次，規范醫療救助標準，強化基金監管。

今年4月22日，市醫療保障局組織市管定點醫療機構在西峰區東湖公園西門廣場開展“宣傳貫徹條例，加強基金監管”集中宣傳活動，現場為市民發放《醫療保障基金使用監督管理條例》讀本和問答手冊等宣傳資料4300多份。同時，多次開展打擊欺詐騙保專項治理行動，采取日常檢查、“雙隨機一公開”檢查、交叉互查等形式，對醫藥機構實施全覆蓋監管，對欺詐騙保違法違規行為形成無死角、嚴打擊、重懲罰的高壓態勢。

自2019年7月以來，檢查發現全市醫藥機構違規基金1183.81萬元，追回或加倍追回基金1569.30萬元。通過政府購買服務的方式，引入社會力量第三方專業機構參與監管。并通過公布舉報投訴電話，建立舉報人獎勵制度和保密制度，在全市聘請社會監督員136名。2020年6月發放了首例舉報獎勵金，推動了舉報獎勵制度的落實落地。

此外，市醫療保障局全力做好疫情防控醫療保障工作，實施“先救治后結算”制度，從2020年起為全市定點救治醫院及時撥付預付金3580萬元，為572家企業開展階段性減征、緩繳基本醫療保險費2525.69萬元，籌措疫苗經費2.52億元，為全民接種工作提供了資金保障，為疫情有效防控提供了有力支持。

市醫療保障局工作人員向市民解讀《醫療保障基金使用監督管理條例》。隴東報全媒體記者 黃飛 攝

降低醫藥負擔 打好醫保“惠民牌”

為了讓大病患者與貧困人員能醫、敢醫。市醫療保障局將城鄉居民基本醫保基金籌資標準從2016年人均540元提高到2021年人均860元，于2019年制定出臺了《慶陽市城鄉居民基本醫療保險市級統籌實施方案》，建立了“六統一”制度，解決了統籌層次低、政策不統一、經辦不規范、基金池子小、抗風險能力弱的問題。

同時，不斷擴大疾病保障范圍，將城鄉居民門診慢特病擴展到4類52種，城鎮職工門診慢特病擴展到3類35種，重大疾病病種增加到30種。將城鎮職工腫瘤放化療等4種治療情形的門診醫療費用按住院費用報銷。對甘肅省慢特病信息系統中參加我市城鄉居民醫保的“高血壓糖尿病”患者，全部納入范圍，門診藥品費用納入統籌基金，在限額內按比例支付，簡化認定程序，有效減輕了參保群眾就醫費用負擔，讓醫保改革紅利惠及群眾。

醫護人員向群眾發放醫保政策宣傳手冊。隴東報全媒體記者 黃飛 攝